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보험사고의 조사 및 손해의 사정보험사고 접수를 받은 보험회사는 보험사고에 대해 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 보험사고에 대하여 서면에 의한 조사를 요청할 수 있습니다.
보험사고 접수를 받은 보험회사는 보험사고를 직접 조사할 수도 있고 해당 손해사정업무를 담당하거나 보험금을 심사할 손해사정사를 지정하여 조사를 할 수도 있습니다.
손해사정사 또는 손해사정법인은 손해사정업무를 행한 후 즉시 계약자에게 손해사정서를 발급하고, 그 중요한 내용을 알려야 하며, 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하는 등의 금지행위를 해서는 안 됩니다.
보험사고 접수를 받은 보험회사는 보험사고를 직접 조사할 수도 있고 해당 손해사정업무를 담당하거나 보험금을 심사할 손해사정사를 지정하여 조사를 할 수도 있습니다.
손해사정사 또는 손해사정법인은 손해사정업무를 행한 후 즉시 계약자에게 손해사정서를 발급하고, 그 중요한 내용을 알려야 하며, 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해하는 등의 금지행위를 해서는 안 됩니다.
보험회사에 의한 보험사고 조사 
보험회사의 조사
생명보험 및 질병·상해보험
보험사고 접수를 받은 보험회사는 알릴 의무 위반의 효과 및 보험금 지급사유의 조사나 확인이 필요한 경우 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 서면에 의한 조사요청을 할 수 있는데 보험계약자, 피보험자 및 보험수익자(이하 "보험계약자 등"이라 함)는 이에 대해 동의를 해야 합니다[「보험업감독업무시행세칙」(금융감독원세칙 , 2024. 7. 26. 발령, 2024. 7. 31. 시행) 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조제1항, 제6항 본문 및 질병·상해보험 표준약관 제8조제6항 본문]. 보험계약자 등이 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 보험회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않을 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조제6항 단서 및 질병·상해보험 표준약관 제8조제6항 단서). 화재보험 보험회사는 보험사고가 생긴 건물 또는 그 구내와 거기에 들어있는 피보험자의 소유물을 조사할 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 화재보험 표준약관 제5조제4항). 보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 화재보험 표준약관 제31조제1항제2호). 자동차보험 보험사고 접수를 받은 보험회사는 사고를 증명하는 서류 등 꼭 필요하다고 인정하는 자료를 요구할 수 있고, 요구를 받은 보험계약자 등은 즉시 이를 제출해야 하며, 보험회사가 사고에 관해 조사하는 데 협력해야 합니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조제1항제6호). 보험계약자 등이 정당한 이유 없이 보험회사의 손해조사에 협조하지 않는 경우 그로 인해 늘어난 손해액이나 회복할 수 있었을 금액은 손해보상액에서 공제되거나 지급되지 않게 됩니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조제2항). 배상책임보험 보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다(「보험업감독업무시행세칙」 별표 15. 배상책임보험 표준약관 제31조제1항제2호). 손해사정사에 의한 보험사고 조사 및 손해사정 손해사정사 "손해사정사"란 보험사고로 발생한 손해에 대하여 손해액 및 보험금의 산정업무를 전문적으로 수행하는 자로서 보험금지급의 객관성과 공정성을 확보하여 보험계약자나 피해자의 권익을 침해하지 않도록 해주는 일, 즉 보험사고발생시 손해액 및 보험금을 객관적이고 공정하게 산정하는 사람을 말합니다(한국법제연구원, 법령용어검색 참조). 보험회사의 손해사정업무의 지정·위탁 손해사정업무의 위탁 보험사고의 접수를 받은 보험회사는 해당 손해사정업무를 담당하거나 보험금을 심사할 손해사정사 또는 손해사정업자를 지정하고(「보험업감독규정」 제9-18조제1항에 따라 손해사정서를 작성하지 않는 경우는 제외), 보험금청구권자(보험금청구권자가 독립손해사정사를 선임한 경우에는 독립손해사정사를 포함함)에게 통보해야 합니다 [「보험업감독규정」(금융위원회고시 제2024-54호, 2024. 12. 12. 발령·시행) 제9-20조제3항]. 보험계약자 등의 손해사정사 선임 보험회사가 손해사정을 착수하기 이전에 보험계약자 등이 보험회사에 손해사정사의 선임의사를 통보한 경우로서 보험회사가 이에 동의한 경우에, 보험계약자 등은 손해사정사 또는 손해사정업자를 따로 선임할 수 있습니다(「보험업법」제185조제1항제2호 및 「보험업감독규정」제9-16조제2항 참조). 보험회사는 그 손해사정사가 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하는 경우로서 다음의 요건을 모두 충족하는 경우에는 이에 동의해야 합니다(「보험업법」제185조제2항 및 「보험업감독규정」제9-16조제3항 참조). 보험계약자 등이 선임하고자 하는 손해사정사가 적법하게 등록한 자일 것 보험계약자 등이 선임하고자 하는 손해사정사가 손해사정사 교육을 이수하였을 것 보험계약자 등이 선임하고자 하는 손해사정사가 손해배상보장예탁금을 예탁하거나 인허가보증보험에 가입하였을 것 「보험업법」제185조제1항제2호의 동의와 관련하여 협회가 마련한 보험회사의 표준동의기준에 부합할 것 보험계약자 등은 다음의 경우 보험회사와는 별개로 손해사정사를 선임할 수 있습니다(「보험업감독규정」 제9-16조제4항). 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날)를 받은 날부터 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않은 경우 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 않거나 별도의 손해사정이 필요한 경우 보험계약자 등은 손해사정사를 선임하였을 때에는 지체없이 이를 보험회사에게 통보해야 하며, 이 경우 선임된 손해사정사는 보험계약자 등을 대리하여 통보할 수 있습니다(「보험업감독규정」 제9-16조제6항). 손해사정업무 절차 손해사정서의 접수 보험회사는 손해사정사가 제출하는 손해사정서의 접수를 거절하지 못하며, 다음에 해당하는 경우를 제외하고는 손해사정서가 제출되지 않은 상태에서 보험금을 지급해서는 안 됩니다(「보험업감독규정」 제9-18조제1항단서 및 제9-21조제1항 참조).√ 소송이 제기된 경우
√ 보험금청구권자가 제출한 서류 심사만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 제3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우
손해사정서의 심사 보험회사는 손해사정사가 제출한 손해사정서를 접수한 경우 즉시 보험금을 심사·지급해야 합니다(「보험업감독규정」 제9-21조제2항 본문). 다만, 다음에 해당되어 보험금지급이 지연될 경우에는 손해사정서 접수일부터 10일 내에 그 사유를 보험계약자 등에게 통보해야 합니다(「보험업감독규정」 제9-21조제2항 단서).√ 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 경우
√ 손해사정서의 내용이 관련법규, 약관에 위반된 경우
√ 보험계약자 등이 손해사정서의 내용에 이의를 제기한 경우
√ 민원 또는 소송이 제기되거나 수사기관에서 수사가 진행 중인 경우
보험회사의 손해사정서 보정요청 보험회사는 손해사정사가 제출한 손해사정서가 「보험업감독규정」 제9-21조제2항제1호 또는 제2호에 해당되어 정정·보완("이하 보정"이라 함)이 필요한 경우에는 손해사정서 접수일부터 10일이내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험금청구권자에게 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법으로 요청해야 합니다(「보험업감독규정」 제9-21조제3항). 보험회사의 보정서 또는 의견서 심사 손해사정사 또는 보험금청구권자는 보험회사로부터 보정을 요청받은 경우에는 지체없이 손해사정서를 보정하거나 기 제출한 손해사정서의 정당성에 대한 의견과 근거를 작성하여 보험회사에 서면등으로 제출해야 합니다(「보험업감독규정」 제9-21조제4항). 보험회사는 위에 따른 보정서 또는 의견서를 접수한 때에는 지체없이 보험금을 심사·지급하여야 하며, 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 다시 보정을 요청할 수 없습니다(「보험업감독규정」 제9-21조제5항).√ 보정서 또는 의견서의 내용이 부당하다는 객관적이고 명백한 반증이 있는 경우
√ 「보험업감독규정」 제9-21조제2항제1호 또는 제2호에 해당하는 경우(기존의 보정요청에 대하여 보정이 완료된 경우는 제외)
보험금의 지급 보험회사는 「보험업감독규정」 제9-18조제1항단서에 해당하는 경우를 제외하고 일정한 절차에 따라 확정된 손해사정서에 따른 보험금을 지급해야 합니다(「보험업감독규정」 제9-21조제6항 본문). 다만, 다음의 경우에는 손해사정서에 따른 보험금을 정정하여 지급할 수 있습니다(「보험업감독규정」 제9-21조제6항 단서).√ 민원 또는 소송이 제기되어 보험회사가 지급해야 하는 보험금이 손해사정서와 다르게 결정된 경우
√ 보험금청구권자가 손해사정서내용의 부당함에 대한 근거 및 자료를 서면등으로 제출하고 보험회사가 이를 수용하여 보험회사가 지급하여야 하는 보험금이 손해사정서와 다르게 된 경우
√ 보험회사가 결정한 보험금을 보험금청구권자가 수용한 경우
손해사정사의 의무 손해사정서의 발급 및 중요사항의 고지 보험회사로부터 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정업무를 수행한 후 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는 그 밖에 이와 유사한 방법으로 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 합니다(
「보험업법」 제189조제1항 및 「보험업법 시행령」 제99조제1항). 보험계약자 등이 선임한 손해사정사 또는 손해사정법인은 손해사정업무를 행한 후 즉시 손해사정서를 보험회사 및 보험계약자에 발급하고, 그 중요한 내용을 알려야 합니다(「보험업법」 제189조제2항). 손해사정사의 금지행위 손해사정사(「보험업법」제186조제3항에 따른 보조인을 포함함) 또는 손해사정업자는 손해사정 업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해해서는 안 되며, 다음에 해당하는 행위를 해서는 안 됩니다(「보험업법」 제189조제3항, 「보험업법 시행령」 제99조제3항 및 「보험업법 시행규칙」 제57조). 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 행위 보험회사 또는 보험계약자 등 어느 일방에 유리하도록 손해사정업무를 수행하는 행위 업무상 알게 된 보험계약자 등의 개인정보를 누설하는 행위 타인으로 하여금 자기의 명의로 손해사정업무를 하게 하는 행위 정당한 사유 없이 손해사정업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 않고 손해액 또는 보험금을 산정하는 행위 보험회사 및 보험계약자 등에게 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류 또는 손해사정과 관련이 없는 서류 또는 정보를 요청함으로써 손해사정을 지연하는 행위 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위 그 밖에 공정한 손해사정업무의 수행을 해치는 행위로서 다음의 어느 하나에 해당하는 행위√ 등록된 업무범위 외의 손해사정을 하는 행위
√ 자기 또는 자기와 「보험업법 시행규칙」제57조에서 정하는 이해관계를 가진 자의 보험사고에 대하여 손해사정을 하는 행위
√ 자기와 「보험업법 시행규칙」제57조에서 정하는 이해관계를 가진 자가 모집한 보험계약에 관한 보험사고에 대하여 손해사정을 하는 행위(보험회사 또는 보험회사가 출자한 손해사정법인에 소속된 손해사정사가 그 소속 보험회사 또는 출자한 보험회사가 체결한 보험계약에 관한 보험사고에 대하여 손해사정을 하는 행위는 제외함)
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