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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 맞춤형통합서비스
맞춤형통합서비스 개요 주소복사 즐겨찾기에추가
"맞춤형통합서비스"란
"맞춤형통합서비스"란 산재근로자의 직업복귀 및 사회복귀 촉진을 위하여 산재근로자를 직업복귀 취약정도에 따라 분류하고 요양·재활·보상 서비스를 적기에 체계적으로 제공하는 통합형 업무 프로세스를 말합니다[「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」(근로복지공단 규정 제1191호, 2020. 2. 19. 발령·시행) 제2조제3호].
맞춤형통합서비스의 종류
맞춤형통합서비스는 잡코디네이터가 수행하는 내일찾기서비스와 그 외 직원이 수행하는 일반서비스로 구분하여 운영합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제3조제1항).
※ "잡코디네이터"란, 잡코디네이터 3급 이상의 교육과정을 수료한 사람중 소속기관에서 내일찾기서비스 업무를 담당하는 직원을 말함(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제6호).
"내일찾기서비스"란 원직장 복귀에 어려움을 가진 산재근로자에 대해 재활계획에 따라 요양초기단계부터 요양·재활·보상 서비스를 적기에 체계적으로 지원하고 내·외부 자원을 활용함으로써 손상된 신체기능을 최대로 회복하고 사회심리적 안정을 도모하여 원활한 원직장 복귀를 지원하는 일련의 서비스를 말합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제4호).
※ "원직장"이란, 규제「산업재해보상보험법」 제37조에 따른 업무상의 재해가 발생할 당시의 사업 또는 사업장을 말함(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제15호)
"일반서비스"란 내일찾기서비스 비대상자에게 제공하는 일련의 서비스를 말합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제5호).
근로복지공단의 지역본부장 또는 지사장은 내일찾기서비스 대상자로 선정되지 않은 산재근로자에게 각종 신청(청구)서, 상담 등의 경로를 통해 심리안정 및 직업복귀 등의 재활욕구를 조기에 파악하고, 필요한 사회심리재활서비스 및 직업재활서비스 등을 지원해야 함(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제6조)
상담 주소복사 즐겨찾기에추가
재해상담
"재해상담"이란 규제「산업재해보상보험법」 제41조에 따라 최초 요양급여를 신청한 근로자에게 실시하는 상담으로 직업복귀 유무 및 심리적 어려움에 대한 욕구파악으로 조기 재활개입을 위한 상담을 말합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제7호).
최초상담
"최초상담"이란 규제「산업재해보상보험법」 제37조에 따라 업무상의 재해로 요양 결정된 산재근로자에게 요양·재활·보상 서비스의 기본 정보를 제공하고 서비스 욕구를 파악하기 위한 상담을 말하며 원칙적으로 대면을 통한 방법으로 실시합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제8호 및 제4조제2항 전단).
이 경우 장해예상군 중 원직장의 상시근로자수가 300인 미만인 산재근로자에 대한 최초상담은 최초 요양결정일부터 21일 이내에 실시해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제4조제2항 후단).
※ "장해예산군"이란 산재근로자 중증도지수에 따른 중증도 범주가 극도에서 경미로 분류된 대상자로 치료종결 후 장해가 남을 것으로 예상되는 산재근로자를 말함(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제14호).
지원상담
"지원상담"이란 위에 따른 최초상담 이후, 산재근로자에 대한 추가적인 정보제공, 의료·사회심리·직업적 정보 및 서비스 욕구 파악, 진행경과 확인 등 산재근로자의 원활한 직업·사회복귀를 위하여 필요한 경우 실시하는 상담을 말합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제4조제3항).
감성터치상담
"감성터치상담"이란 규제「산업재해보상보험법」 제41조에 따라 최초 요양급여를 신청하였거나 「산업재해보상보험법」 제37조에 따라 업무상의 재해로 요양 결정된 근로자와 그 가족을 위로하고 고충사항이나 의견 청취 등을 통한 신뢰관계 형성을 위하여 소속기관 재활보상 업무를 담당하는 부서의 장이 실시하는 상담을 말합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제17호).
다음의 어느 하나에 해당하는 경우 감성터치상담을 실시해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제4조제4항).
최초 요양급여 신청 후 그 처리가 장기간 지연되고 있는 경우
통원 또는 취업 요양 중인 경우
최초상담이 이루어지지 않은 경우
그 밖에 감성터치상담이 필요하다고 소속기관장이 인정하는 경우
감성터치상담은 월 1회 이상 산재보험 의료기관을 방문하여 실시함을 원칙으로 하고, 부득이 한 경우에는 유선을 통한 방법으로 실시할 수 있습니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제4조제5항).
내일찾기서비스 주소복사 즐겨찾기에추가
내일찾기서비스 대상자 선정 기준
근로복지공단 지역본부장 또는 지사장(이하 “소속기관장”이라 함)은 상담을 실시한 장해예상군 중에서 원직장의 상시근로자수가 300인 미만(유기사업장 또는 폐업사업장 제외)이고 원직장 복귀를 희망하는 산재근로자를 내일찾기서비스 대상자로 선정하되, 선정순위는 다음의 순서에 따릅니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제8조제1항 전단).
1. 산재근로자 중증도지수에 따른 중증도 범주가 극도로 예상되는 사람
2. 산재근로자 중증도지수에 따른 중증도 범주가 고도로 예상되는 사람
3. 산재근로자 중증도지수에 따른 중증도 범주가 중등도로 예상되는 사람
4. 산재근로자 중증도지수에 따른 중증도 범주가 경도, 경미로 예상되는 사람
※ 이 경우 산재근로자 중증도지수에 따른 중증도 범주는 별표 2에 따름(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제8조제1항 후단)
산재근로자 중증도지수는 해당 근로자의 요양승인된 모든 상병(중한 상병 순으로 최대 10개)의 회복률을 곱하여 산정합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제8조제2항 전단).
※ 이 경우 회복률은 상병, 상병부위, 연령, 재해유형에 따라 산출하되, 구체적인 상병별 회복률은 이사장이 따로 정함(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제8조제2항 후단)
소속기관장은 내일찾기서비스 대상자를 선정한 경우 별지 제3호서식의 내일찾기서비스 대상자 결정통지서에 따라 선정 결과를 통지해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제8조제7항).
평가
소속기관장은 규제「산업재해보상보험법」 제47조에 따른 진료계획서와 「산재보험 의료기관 관리규정」(근로복지공단 규정 제1414호, 2024. 1. 10. 발령∙시행) 별표 1의 산재보험 의료기관 지정조건 제10호에 따른 주치의 면담 내용 등을 통하여 집중재활치료 대상 여부 및 상병상태를 확인하고, 다차원심리검사, 관절기능평가 등 각종 평가를 통하여 대상자의 욕구와 재활의지, 신체능력 회복 가능성, 원직장 복귀 가능 정도 등을 평가해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제9조제1항).
소속기관장은 위에 따라 내일찾기서비스 대상자에게 다음 어느 하나에 확인이 필요한 경우 1회 이상 주치의 면담을 실시해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제9조제2항 본문).
1. 의료기관 및 치료의 적정 여부
2. 입원·통원 등 치료방법 적정 여부
3. 치료기간 적정 여부
4. 집중재활치료 필요 여부
5. 신체기능 회복 및 원직장 복귀 가능 정도
다만, 부득이한 사유로 주치의 면담이 어려울 경우 소견조회 등으로 면담을 대신할 수 있습니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제9조제2항 단서).
재활계획 수립 및 변경
소속기관장은 내일찾기서비스 대상자 선정 후 각종 상담 내용, 평가 결과, 서비스 욕구, 원직장 복귀 목표(원직장 원직무 또는 원직장 타직무) 등을 종합적으로 고려하고 산재근로자와의 충분한 상담과 합의를 통해 내일찾기서비스 취지에 부합하도록 산재근로자의 특성에 맞는 계획(이하 “재활계획”이라 한다)을 수립해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제10조제1항).
소속기관장은 재활계획 수립 시 요양과정상 필요할 것으로 예상되는 의료·사회심리·원직장 복귀 등에 대한 각종 서비스를 반영하고, 요양 중에는 의료기관 및 치료의 적정성, 입·통원의 적정성 등 기능회복에 중점을 두면서 재활서비스가 적정 시기에 연계 제공될 수 있도록 노력하여야 하며, 원직장 복귀를 목표로 설정하고 필요한 서비스를 재활계획에 반영해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제10조제2항).
소속기관장은 위에 따른 재활계획에 따라 서비스를 진행하는 과정에서 부득이한 사정으로 원직장 복귀 목표, 서비스 종류 및 제공 시기 등을 변경할 필요가 있는 경우에는 내일찾기서비스 대상자와 충분한 상담과 합의를 통해 재활계획을 변경할 수 있습니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제11조).
재활서비스 제공
소속기관장은 재활계획에 따라 의료재활 지원(후유증상관리), 사회생활 지원, 사회생활 지원 생활지원 등 필요한 재활서비스가 적기에 제공될 수 있도록 노력해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제12조제1항).
소속기관장은 재활계획 수립 이후 지체 없이 사업주 상담 및 원직장 복귀 가능 여부를 확인하는 등 원직장 복귀에 필요한 조치를 취해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제12조제2항 참조).
재활서비스 연계 제공
소속기관장은 산재근로자의 서비스 욕구를 적기에 발굴하고 서비스를 효과적으로 제공하기 위하여 각종 신청(청구)서, 상담 등의 경로를 통해 파악된 서비스 욕구를 전산연계시스템을 통해 각 업무담당자에게 연계하여 서비스를 제공하거나 파악된 서비스 욕구와 관련된 업무를 수행하는 소속기관장에게 신속히 연계하여 적기에 서비스가 제공될 수 있도록 해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제7조제1항).
소속기관장은 위에 따라 재활서비스를 의뢰받은 산재근로자가 재활서비스 이용에 동의를 하는 경우 별지 제1호서식의 재활서비스 의뢰(연계)서에 따라 서비스를 제공해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제7조제2항 본문 및 별지 제1호서식).
다만, 전산시스템을 통하여 서비스를 신청하거나 서비스 이용 동의를 한 경우에는 서면에 의한 재활서비스 의뢰(연계)서를 생략할 수 있습니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제7조제2항 단서).
소속기관장은 위에 따라 재활서비스가 연계된 경우 이사장이 따로 정하는 기한 내에 사회심리재활서비스 및 직업재활서비스 등을 제공하고, 그 사실을 산재근로자에게 통지해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제7조제3항).
소속기관장은 특별진찰 또는 의료기관 변경을 통하여 소속병원의 집중재활 및 직장복귀지원 프로그램을 적극적으로 활용함으로써 산재근로자의 신체기능 회복 및 원직장 복귀 등을 위한 재활서비스가 적기에 효과적으로 제공될 수 있도록 노력해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제7조제5항).
※ "소속병원"이란 「산업재해보상보험법」 제11조제2항에 따라 근로복지공단에 두는 의료기관을 말함(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제2조제16호)
사후관리
내일찾기서비스 대상자가 원직장에 복귀한 경우에는 안정적인 고용관계를 유지할 수 있도록 직무 및 작업환경에 대한 적응여부를 확인하고, 적응이 원활하지 못한 경우에는 이에 필요한 서비스를 제공하는 등의 사후관리를 해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제13조제1항).
사후관리는 원직장 복귀일 부터 3개월간 실시하되, 사후관리기간 동안 내일찾기서비스 대상자, 사업주, 가족, 동료 등을 대상으로 1회 이상 상담을 실시해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제13조제2항).
종결기준
소속기관장은 내일찾기서비스 대상자가 다음 어느 하나에 해당하는 경우에는 내일찾기서비스를 종결처리 해야 합니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제14조제1항).
1. 사망한 경우
2. 사후관리기간이 경과한 경우
3. 내일찾기서비스 대상자가 원직장 복귀 또는 서비스를 더 이상 희망하지 않는 경우
4. 3개월간 연락이 두절된 경우
5. 요양종결 후 3개월이 경과한 경우
6. 재해발생일부터 1년 이상 요양 승인된 경우
7. 상병상태, 작업능력평가 또는 사업주와의 관계 등으로 보아 원직장 복귀가 불가능하다고 판단되는 경우
위의 규정에도 불구하고 소속기관장은 다음 어느 하나에 해당하는 경우에는 내일찾기서비스를 종결하지 않을 수 있습니다(「산재근로자 맞춤형통합서비스 운영규정」 제14조제2항).
1. 위의 5, 6, 또는 7.에 따른 내일찾기서비스 종결일 이후에도 재활서비스(심리상담, 희망찾기프로그램, 사회적응프로그램, 재활스포츠 등)가 진행 중인 경우
2. 6. 또는 7.에 따라 내일찾기서비스를 종결하여야 하나 사례회의에서 계속적으로 내일찾기서비스가 필요하다고 인정하는 경우
이 정보는 2024년 2월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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