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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 진폐에 대한 보험급여 특례
진폐에 대한 보험급여에는 요양급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금가 있습니다.

진폐에 대한 보험급여는 ① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자의 진폐에 대한 요양급여 또는 진폐보상연금의 청구 → ② 근로복지공단의 건강진단기관에 대한 진폐진단 의뢰 → ③ 건강진단기관의 진폐진단 실시 → ④ 건강진단기관의 근로복지공단에 대한 진폐진단 결과 통보 → ⑤ 진폐심사위원회의 진폐진단 결과 심사 → ⑥ 근로복지공단의 진폐판정 및 보험급여의 지급 결정]의 순서에 따라 지급됩니다.
진폐에 대한 보험급여 주소복사 즐겨찾기에추가
진폐에 대한 보험급여
진폐에 대한 보험급여에는 요양급여, 간병급여, 장례비, 직업재활급여, 진폐보상연금 및 진폐유족연금가 있습니다(「산업재해보상보험법」 제36조제1항 단서).
※ 진폐에 대한 보험급여 특례의 신설 이유
업무상 질병인 진폐에 걸린 근로자 중 일부는 합병증 등의 치료를 이유로 장기간 요양을 하면서 그 기간 동안에 휴업급여와 상병보상연금도 함께 지급받게 되고 사후에는 진폐로 인한 사망으로 쉽게 인정되어 유족급여도 받게 되어 요양을 받지 않으면서 장해급여만을 받고 있는 다른 진폐근로자에 비하여 보상수준이 지나치게 커지는 문제가 있으므로 ① 진폐근로자에게 휴업급여와 상병보상연금을 지급하지 않고 요양 여부와 관계없이 기초연금을 포함한 진폐보상연금을 지급하는 것으로 변경하고 또한 ② 진폐에 대한 유족급여는 유족일시금을 폐지하여 진폐유족연금으로 일원화하고 진폐유족연금을 사망 당시 진폐근로자에게 지급하고 있거나 지급하기로 결정된 진폐보상연금과 같은 금액으로 하되, 유족보상연금을 초과할 수 없도록 하는 등 진폐근로자 간 보상의 형평성을 높이기 위해 진폐에 대한 보험급여 특례를 제정하였습니다[「산업재해보상보험법」(법률 제10305호, 2010. 5.20. 일부개정, 2010.11.21. 시행) 제정이유].
진폐에 대한 보험급여 특례(「산업재해보상보험법」 제91조의2부터 제91조의11까지)에서 정하지 않은 사항은 「산업재해보상보험법」의 일반 규정에 따릅니다.
진폐에 대한 보험급여 지급 절차 주소복사 즐겨찾기에추가
진폐에 대한 보험급여 지급 절차
진폐에 대한 보험급여는 ① 분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자의 진폐에 대한 요양급여 또는 진폐보상연금의 청구 → ② 근로복지공단의 건강진단기관에 대한 진폐진단 의뢰 → ③ 건강진단기관의 진폐진단 실시 → ④ 건강진단기관의 근로복지공단에 대한 진폐진단 결과 통보 → ⑤ 진폐심사위원회의 진폐진단 결과 심사 → ⑥ 근로복지공단의 진폐판정 및 보험급여의 지급 결정의 순서에 따라 지급됩니다.
진폐에 대한 보험급여 지급 청구 주소복사 즐겨찾기에추가
진폐에 대한 요양급여 및 진폐보상연금 청구
진폐에 대한 요양급여 청구
분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 요양급여를 받으려면 요양급여신청서에다음의 서류를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다[규제「산업재해보상보험법」 제91조의5제1항, 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제33조제1항, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1404호, 2023. 12. 4. 발령·시행) 제7조제1항 및 별지 제2호서식].
√ 사업주가 증명하는 분진작업 종사경력 확인서(최초로 요양급여 신청을 하는 경우만 해당)
√ 사업의 휴업이나 폐업 등으로 사업주의 증명을 받을 수 없는 경우에는 근로복지공단이 정하는 서류(최초로 요양급여 신청을 하는 경우만 해당)
√ 진폐에 관한 의학적 소견서 또는 진단서
※ 이 경우 신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관 심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제7조제1항, 별지 제3호의2서식 및 제3호의3서식)
진폐보상연금 청구
분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 진폐보상연금을 받으려면 진폐보상연금청구서를 근로복지공단에 제출해야 합니다[「산업재해보상보험법」 제91조의3, 「산업재해보상보험법 시행령」 제21조제1항, 「보상업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1382호, 2023. 7. 5. 발령, 2023. 7. 1.시행) 제17조제4항 및 별지 제35호서식].
진폐에 대한 요양급여 및 진폐보상연금 재청구
진폐로 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구한 사람이 요양급여 또는 진폐보상연금의 지급 또는 부지급 결정을 받은 경우에는 진폐 진단이 종료된 날부터 1년이 지나거나 요양이 종결되는 때에 다시 요양급여 또는 진폐보상연금를 청구할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제91조의5제2항 본문).
다만, 규제「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제15조에 따른 건강진단기관(이하 “건강진단기관”이라 함)으로부터 다음의 어느 하나에 해당하는 합병증이나 심폐기능의 고도장해 등으로 응급진단이 필요하다는 의학적 소견이 있으면 진폐 진단이 종료된 날부터 1년이 지나지 않은 경우에도 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제91조의5제2항 단서, 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률」 제2조제2호 및 「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제2조).
√ 활동성 폐결핵
√ 흉막염(가슴막염)
√ 기관지염
√ 기관지확장증
√ 기흉(공기가슴증)
√ 폐기종(폐공기증)
√ 폐성심
√ 원발성(原發性) 폐암[진폐증 병형(病型)이 제1형 이상인 사람만 해당]
√ 비정형(非定型) 미코박테리아 감염
그 밖의 보험급여 청구
간병급여
분진작업에 종사하고 있거나 종사하였던 근로자가 업무상 질병인 진폐로 간병급여를 청구하려면 간병급여청구서에 간병이 필요하다는 의학적 소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다(규제「산업재해보상보험법」 제61조제2항, 규제「산업재해보상보험법 시행령」 제59조제6항, 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제50조,「보상업무처리규정」 제30조제1항 및 별지 제12호의2서식).
진폐유족연금의 수급권자가 진폐유족연금을 지급받으려면 진폐유족연금청구서를 근로복지공단에 제출해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의4, 「보상업무처리규정」 제31조의2제1항 및 별지 제15호서식).
장례비
장례비를 지급받으려는 수급권자는 장례비청구서를 근로복지공단에 제출해야 합니다(「보상업무처리규정」 제44조제1항 전단 및 별지 제15호서식).
유족이 아닌 사람이 장례를 지내고 장례비를 받으려고 하는 때에는 장례비청구서에 장례에 실제 든 비용을 증명하는 서류를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다(「보상업무처리규정」 제44조제1항 후단).
진폐판정 및 진폐장해등급의 재판정 주소복사 즐겨찾기에추가
진폐판정
근로자가 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구하면 근로복지공단은 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제1항).
진폐에 대한 진단을 의뢰받은 건강진단기관은 진폐검사를 실시하고 그 결과를 근로복지공단에 제출해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제2항).
근로복지공단은 진폐심사위원회의 심사를 거쳐 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의8제2항 및 제1항).
※ 진폐판정에 대한 자세한 내용은 이 콘텐츠 <진폐에 대한 보험급여 특례 – 진폐에 대한 보험급여 특례 – 진폐판정>에서 확인할 수 있습니다.
진폐장해등급의 재판정
근로복지공단은 제1급부터 제7급까지에 해당하는 진폐장해가 남은 진폐보상연금 수급권자에 대해서 그 수급권자의 신청 또는 직권으로 진폐장해등급을 재판정할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제59조제1항·제3항 및 규제「산업재해보상보험법 시행령」 제55조제1항제4호).
※ 진폐장해등급의 재판정에 대한 자세한 내용은 이 콘텐츠 <진폐에 대한 보험급여 특례 – 진폐에 대한 보험급여 특례 – 진폐장해등급의 재판정>에서 확인할 수 있습니다.
진폐에 대한 보험급여 지급 주소복사 즐겨찾기에추가
요양급여
근로복지공단은 요양급여를 지급하기로 결정된 진폐근로자에 대해서는 산재보험 의료기관 중 진폐근로자의 요양을 담당하는 의료기관(진폐요양 의료기관)에서 요양을 하게 합니다(규제「산업재해보상보험법」 제91조의9제1항).
※ 진폐에 대한 요양급여는 진폐요양 의료기관에서 요양을 하는 외에는 일반 산업재해에 의한 요양급여 지급기준에 따라 요양급여가 지급됩니다.
※ 요양급여에 대한 자세한 내용은 이 콘텐츠 <요양급여 – 요양급여 개관 – 요양급여 개관>에서 확인할 수 있습니다.
진폐보상연금 및 진폐유족연금
진폐보상연금은 진폐근로자에게 진폐장해등급별 진폐장해연금과 기초연금을 합산한 금액을 지급합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의3제1항·제2항).
진폐유족연금은 진폐보상연금과 같은 금액(유족보상연금액을 초과할 수 없음)을 유족에게 지급합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의4제1항·제2항).
진폐에 대한 간병급여, 장례비, 직업재활급여
진폐에 대한 간병급여, 장례비, 직업재활급여에 대한 특례는 없습니다.
따라서, 진폐에 대한 간병급여, 장례비, 직업재활급여는 진폐가 아닌 업무상 질병으로 인한 산업재해보상 보험급여에 지급 방법에 따라 지급됩니다.
이 정보는 2024년 2월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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