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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 요양비
근로복지공단은 산재근로자가 ① 산재보험 의료기관이 없어 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 긴급하게 요양한 경우, ② 인근에 소재하는 산재보험 의료기관에서 특수의료시설 기술을 갖추지 못해 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 요양한 경우, ③ 의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급, 간병, 이송을 산재보험 의료기관에서 제공하지 않는 경우, ④ 최초 요양급여 결정 전에 산재근로자가 업무상 재해로 요양을 받은 경우 등에 산재근로자를 산재보험 의료기관에서의 요양하게 하는 대신 요양비를 직접 지급할 수 있습니다.

산재근로자가 부득이하게 요양비 등을 부담하여 그 비용을 청구하는 경우에는 요양비청구서에 비용 명세서(전문간병인에 대한 간병료를 청구하는 때에는 전문간병인 자격을 확인할 수 있는 서류를 포함함)를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다.
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요양비 지급 사유
근로복지공단은 업무상 재해를 당한 근로자(이하, “산재근로자”라 함)를 산재보험 의료기관에서 요양하게 하는 대신 다음의 요양비를 산재근로자에게 직접 지급할 수 있습니다[규제「산업재해보상보험법」 제40조제2항 단서, 규제「산업재해보상보험법 시행령」 제38조제1항 및 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1045호, 2017. 12. 27. 발령 2018. 1. 1. 시행) 제21조제3항·제4항].
산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우로서 다음의 어느 하나에 해당하는 요양비
1. 해당 근로자의 재해가 발생한 장소 인근에 산재보험 의료기관이 없어 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비
2. 산재근로자의 상병상태가 특수의료시설 또는 기술을 요하는 경우로서 인근에 소재하는 산재보험 의료기관에 그 필요한 시설 또는 기술이 갖추어져 있지 않아 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급치료 등 긴급하게 요양을 하고 산재근로자가 부담한 요양비
3. 1. 또는 2.에 따라 산재근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 수술을 한 후 상병상태를 확인하기 위해 그 의료기관에서 통원진료를 받고 부담한 요양비
4. 1. 및 2.에 준하는 경우로서 산재근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료를 받은 후 의료기관 또는 약국에 부담한 요양비
다음의 어느 하나에 해당하는 요양급여에 드는 비용(산재보험 의료기관에서 제공되지 않는 경우로 한정함)
의지(義肢)나 그 밖의 보조기의 지급
간병
이송
그 밖에 다음의 어느 하나에 해당하는 요양비
최초 요양급여 결정 전에 산재근로자가 업무상 재해로 요양을 받은 경우의 요양비
보험관계성립신고를 해야 할 법정기한의 다음 날부터 보험관계성립신고를 한 날까지의 기간 중에 발생한 재해로서 산재근로자가 업무상 재해로 요양을 받고 부담한 요양비
추가상병 또는 재요양 결정 전에 산재근로자가 추가상병 또는 재요양으로 부득이하게 요양을 받고 부담한 요양비
요양급여 지급 결정 당시에 요양을 담당하고 있는 산재보험 의료기관 이외의 다른 의료기관에서 응급진료를 받고 부담한 요양비
요양비 청구 주소복사 즐겨찾기에추가
요양비 청구
산재근로자가 부득이하게 요양비를 부담하여 그 비용을 청구하는 경우에는 요양비청구서에 비용 명세서를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다(규제「산업재해보상보험법 시행령」 제38조제2항, 「요양업무처리규정」 제21조제1항 및 별지 제10호 서식).
※ 요양비 청구는 근로복지공단에 직접 청구하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.
요양비 청구와 요양급여 청구권의 소멸시효
소멸시효 기간
요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호).
소멸시효 중단
요양급여 청구권의 소멸시효는 요양급여 수급권자의 요양급여 신청(요양비 청구 포함)으로 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단).
따라서 요양비 청구가 있는 경우 요양비 청구를 한 날부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효가 완성되나, 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여 청구권은 요양비 청구로 인해 시효 진행이 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단, 대법원 1989. 11. 14. 선고 89누2318 판결).
요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양비 청구가 업무상 재해 여부의 판단을 필요로 하는 최초의 청구인 경우에는 요양비 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 후단).
요양비 지급 결정 주소복사 즐겨찾기에추가
자문의사의 자문
근로복지공단이 산재근로자로부터 요양비 청구를 받은 경우에는 자문의사에게 자문을 하여 요양비의 지급 여부를 결정해야 합니다(「요양업무처리규정」 제21조제5항 전단).
자문의사의 자문이 필요하지 않은 경우
근로복지공단은 다음의 어느 하나에 해당하면 자문의사에게 자문을 하지 않고 요양비 지급 여부를 결정할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제21조제6항).
간병의 범위(규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제11조)에 해당하고, 폐질등급 제1급 또는 제2급에 해당하는 상병보상연금수급자의 간병료 제2회분 이후 청구분
※ 다만, 해당 산재근로자의 상병상태가 변동되어 간병필요정도를 달리 적용할 필요가 있는 경우에는 자문의사에게 자문을 받아야 합니다.
요양 또는 재요양을 위한 통원이나 퇴원의 경우로서 산재보험 의료기관과 그 근로자의 거주지(근무처를 포함)의 거리가 편도 1킬로미터 이상인 경우와 1킬로미터 미만이더라도 부상·질병 상태로 보아 교통수단을 이용하지 않고는 통원이나 퇴원을 할 수 없는 경우 그 통원이나 퇴원을 위한 이송비
「산업재해보상보험법」 제90조에 따라 「국민건강보험법」에 따른 국민건강보험공단 또는 「의료급여법」에 따른 시장·군수·구청장이 산재근로자에게 요양급여를 우선 지급하고 근로복지공단에 청구하는 비용
산재보험 요양급여기준에 따른 재활보조기구 구입 및 수리에 소요된 비용
※ 다만, 상병상태로 보아 산재근로자가 구입한 재활보조기구가 적합하지 않다고 인정되어 달리 적용할 필요가 있는 경우에는 자문의사에게 자문을 받아야 합니다.
요양급여 수급권자로 결정되기 전에 건강보험 요양급여 등을 받은 자가 납부한 본인 일부 부담금
※ “건강보험 요양급여 등”이란 요양급여의 신청을 한 자가 근로복지공단이 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에 규제「국민건강보험법」 제41조 또는 「의료급여법」 제7조에 따라 받은 요양급여 또는 의료급여를 말합니다.
요양비 지급 주소복사 즐겨찾기에추가
요양비 지급
요양비는 요양비 지급 결정일부터 14일 이내에 지급해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제82조).
요양비로 지급된 금품에 대해서는 국가나 지방자치단체의 공과금이 부과되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제91조).
미지급 요양비의 청구 및 지급
미지급 요양비 수급권자의 결정
미지급 요양비의 유족 간 수급권의 순위는 다음의 순서로 하되, 동일 순위의 자 사이에서는 각각 그 적힌 순서에 따릅니다. 이 경우 같은 순위의 수급권자가 2명 이상이면 그 유족에게 똑같이 나누어 지급합니다(「산업재해보상보험법」 제65조제1항「산업재해보상보험법 시행령」 제77조).
√ 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모
√ 근로자가 사망할 당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있지 않던 배우자·자녀·부모·손자녀 및 조부모 또는 근로자가 사망할 당시 근로자와 생계를 같이 하고 있던 형제자매
√ 형제자매
부모는 양부모(養父母)를 선순위로, 실부모(實父母)를 후순위로 하고, 조부모는 양부모의 부모를 선순위로, 실부모의 부모를 후순위로, 부모의 양부모를 선순위로, 부모의 실부모를 후순위로 합니다(「산업재해보상보험법」 제65조제2항「산업재해보상보험법 시행령」 제77조).
수급권자인 유족의 순위에도 불구하고 근로자가 유언으로 미지급 요양비를 지급받을 유족을 지정하면 그 지정에 따릅니다(「산업재해보상보험법」 제65조제4항「산업재해보상보험법 시행령」 제77조).
미지급 요양비의 청구
요양비 수급권자가 사망한 경우 그 유족이 사망한 수급권자 대신 미지급 요양비를 받으려면 미지급보험급여청구서를 근로복지공단에 제출해야 합니다[「산업재해보상보험법」 제81조, 「보상업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1044호, 2017. 12. 27. 발령 2018. 1. 10. 시행) 제49조 및 별지 제29호 서식].
미지급 요양비의 지급
미지급 요양비는 미지급 요양비 지급 결정일부터 14일 이내에 지급해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제82조).
요양비 수급권의 양도 및 압류 금지 등
요양비를 받을 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제88조제1항).
요양비를 받을 권리는 양도 또는 압류하거나 담보로 제공할 수 없습니다(「산업재해보상보험법」 제88조제2항).
부당이득 징수
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양비를 받은 자는 그 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수받습니다(규제「산업재해보상보험법」 제84조제1항 전단).
약값 및 치료비 환불

약값 및 치료비 환불

   Q. 근로복지공단이 요양급여 지급 결정을 하기 전에 환자가 자비로 지출한 치료비 및 약값을 돌려받을 수는 없나요?

  

   A. 산재로 승인받기 전이나 산재로 지정된 병원이 아닌 곳에서 응급진료 등 긴급하게 치료를 받은 경우에 발생한 진료비 및 약제비가 지급기준(「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 급여범위)에 해당하는 경우 본인부담금을 지급 받을 수 있습니다.

   

       그러나, 산재승인 후 근로복지공단의 승인을 받지 않고 치료를 받아서 발생된 병원비 등은 지급받을 수 없습니다.

   

       산재승인 전에 발생한 병원비(진료비, 약제비)는 요양비청구서와 함께 진료비 명세서, 처방전 및 영수증을 첨부하여 청구하면 지급됩니다.

   

     ※ 진료비명세서 및 처방전, 영수증은 진료를 받은 의료 기관에서 발급 받을 수 있습니다.

   

                                (출처: 『산재·고용보험 실무편참조람』, 근로복지공단)

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  • 이 정보는 2018년 08월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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