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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 재요양
산재근로자가 재요양을 받으려면 요양급여신청서에 ① 초진소견서, ② 재요양을 신청하기 전에 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문ㆍ합의서 등의 서류, ③ 재요양을 신청하기 전에 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서서류를 첨부하여 근로복지공단에 재요양을 신청해야 합니다.
재요양의 의의 주소복사 즐겨찾기에추가
재요양의 의의
“재요양”이란 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에 다시 받는 요양급여를 말합니다(규제「산업재해보상보험법」 제51조제1항).
요양 종결

요양 종결

   Q. 요양은 언제까지 받을 수 있나요?

  

   A. 업무상 재해를 당한 근로자(이하, “산재근로자”라 함)의 업무상 부상 또는 질병이 치유된 경우에는 치료를 끝내야(요양 종결) 합니다. 따라서 단순히 일을 할 수 없는 상태라고 해서 치료를 계속할 수 있는 것은 아닙니다.

  

      ※ “치유”란 부상 또는 질병이 완치되거나 부상 또는 질병에 대해 더 치료를 해도 효과를 기대할 수 없고 그 증상이 고정된 상태를 말합니다(「산업재해보상보험법」 제5조제4호).

   

                                (출처: 『산재·고용보험 실무편람』, 근로복지공단)

재요양의 요건 주소복사 즐겨찾기에추가
재요양의 요건
재요양은 업무상 부상 또는 질병에 대해 요양급여(요양급여를 받지 않고 장해급여를 받는 부상 또는 질병의 경우에는 장해급여)를 받은 경우로서 다음의 요건 모두에 해당하는 경우에 인정합니다(규제「산업재해보상보험법」 제51조제2항규제「산업재해보상보험법 시행령」 제48조제1항).
치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 있을 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아닐 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위해 수술(신체 내 고정물의 제거 수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함함) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정될 것
재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정될 것
재요양의 신청 및 지급 결정 주소복사 즐겨찾기에추가
재요양 신청
산재근로자가 재요양을 받으려면 다음의 요양급여신청서에 다음의 서류를 첨부하여 근로복지공단에 재요양을 신청해야 합니다[규제「산업재해보상보험법」 제51조제2항, 규제「산업재해보상보험법 시행령」 제48조제2항, 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제31조제1항, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1045호, 2017. 12. 27. 발령 2018. 1. 1. 시행) 제14조제1항. 별지 제2호서식 및 별지 제3호서식].
1. 초진소견서(재요양의 대상이 되는 부상·질병 상태와 재요양의 필요성에 관한 의사·치과의사 또는 한의사의 진단서 또는 소견서)
2. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받은 경우에는 그 금품의 명세 및 금액을 확인할 수 있는 판결문·합의서 등의 서류
3. 재요양을 신청하기 전에 보험가입자(사업주) 또는 제3자 등으로부터 보험급여에 상당하는 금품을 받지 않은 경우에는 그 사실을 확인하는 본인의 확인서
근로복지공단은 산재근로자가 위의 3.에 따른 본인의 확인서를 제출하게 하는 대신 요양급여신청서에 산재근로자가 서명하거나 날인을 하는 방법으로 하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제14조제2항).
※ 재요양 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.
재요양 지급 결정
근로복지공단은 산재근로자로부터 재요양 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 재요양을 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제1항 제31조제2항).
재요양

재요양

   Q. 치료가 끝난(요양종결) 후 병이 재발한 경우에는 어떻게 해야 하나요?

   

   A. 치료가 끝난(요양종결) 후 업무상 재해로 생긴 질병 또는 부상이 재발하거나 악화되어 이를 치료하기 위해 재요양이 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 산재근로자는 요양종결 당시 병원을 관할하는 근로복지공단 지사나 회사를 관할하는 근로복지공단 지사에 재요양신청을 할 수 있습니다.

    

       재요양을 할 수 있는 사유는 다음과 같습니다.

    

     ① 일반상병으로서 당초의 상병과 재요양 신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고, 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우

    

     ② 내고정술에 의해 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요 한 경우

   

     ③ 의지장착을 위해 절단부위 재수술이 필요하다고 인정되는 경우

     

                                (출처: 『산재·고용보험 실무편람』, 근로복지공단)

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  • 이 정보는 2018년 10월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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