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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 전원요양
요양 중인 근로자는 ① 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력ㆍ시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아서 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우, ② 생활근거지에서 요양하기 위해 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우, ③ 종합전문요양기관에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우에 전원요양을 신청할 수 있습니다.

요양 중인 근로자가 전원요양을 신청하려면 전원요양신청서에 전원요양소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다.
전원요양 사유 주소복사 즐겨찾기에추가
전원요양 사유
근로복지공단은 다음의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 요양 중인 근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨 요양하게 할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제48조제1항).
1. 요양 중인 산재보험 의료기관의 인력·시설 등이 그 근로자의 전문적인 치료 또는 재활치료에 맞지 않아서 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
2. 생활근거지에서 요양하기 위해 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
3. 종합전문요양기관에서 전문적인 치료 후 다른 산재보험 의료기관으로 옮길 필요가 있는 경우
4. 그 밖에 자문의사회의 심의절차를 거쳐 부득이한 사유가 있다고 인정되는 경우(「산업재해보상보험법 시행령」 제44조)
전원요양의 신청 및 결정  주소복사 즐겨찾기에추가
전원요양의 신청 사유 및 신청
요양 중인 근로자는 위의 1.부터 3.까지의 어느 하나에 해당하는 사유가 있으면 근로복지공단에 전원(轉院)요양을 신청할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제48조제2항).
위의 1.부터 3.까지의 어느 하나에 해당하는 사유로 전원요양을 신청하는 근로자는 전원요양신청서에 전원요양소견서를 첨부하여 근로복지공단에 제출해야 합니다[「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1045호, 2017. 12. 27. 발령 2018. 1. 1. 시행) 제11조제1항 본문 및 별지 제5호서식, 제6호서식].
다만, 전원요양의 신청 사유가 위의 2.에 해당하면 전원요양소견서를 제출하지 않아도 됩니다(「요양업무처리규정」 제11조제1항 단서).
※ 전원요양 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.
전원요양 신청에 대한 결정
근로복지공단은 전원요양 신청을 받은 때에는 전원 요양 신청 사유의 타당성을 검토하여 전원요양 여부를 결정하여야 합니다. 이 경우 치료종결 여부에 대한 판단이 필요한 경우에는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 전원요양 여부를 결정하여야 합니다(「요양업무처리규정」 제11조제2항 본문).
※ 다만, 전원요양의 사유가 위의 2. 또는 3.에 해당하고, 치료종결 여부에 대한 판단이 필요 없는 경우에는 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 생략할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제11조제1항 단서).
직권 전원요양 주소복사 즐겨찾기에추가
직권 전원요양 사유
근로복지공단은 다음의 어느 하나에 해당하면 자문의사회의의 심의를 거쳐 직권으로 산재근로자를 다른 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제12조제1항).
위의 1.부터 4.까지 어느 하나의 사유가 있는 경우
산재보험 의료기관이 진료제한 조치를 받은 경우
산재보험 의료기관이 산재보험 의료기관 지정취소를 받은 경우
산재근로자가 병행진료를 받는 경우에 주된 상병에 대한 치료가 종료된 이후 병행진료의 대상이 된 상병에 대한 치료가 계속 필요하여 병행진료를 담당하고 있는 산재보험 의료기관으로의 전원이 필요한 경우
휴업급여 또는 상병보상연금의 일시 중지
요양 중인 근로자가 근로복지공단의 전원요양 지시를 정당한 사유 없이 따르지 않은 경우 의무를 이행하도록 지정한 날의 다음 날부터 그 의무를 이행한 날의 전날까지 휴업급여 또는 상병보상연금을 일시 중지할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제120조제1항 및 규제「산업재해보상보험법 시행령」 제119조제2항·제3항).
전원요양

전원요양

 

   Q. 산재근로자가 요양 중 다른 병원으로 옮기려면 어떻게 해야 하나요?

 

   A. 산재근로자가 산재보험 의료기관(병원 등)을 옮겨 요양하는 것을 전원요양이라고 하며, 산재근로자가 전원요양을 하려는 경우 옮기려는 산재보험 의료기관을 지정하여 근로복지공단에 전원요양신청을 해야 합니다.

  

       전원요양은 수술이 필요하거나 생활근거지에서 요양하는 등의 타당한 사유가 있어야 하며, 전원요양을 하려는 산재근로자는 반드시 근로복지공단의 승인을 받은 후 산재보험 의료기관을 옮겨야 합니다. 만약, 산재근로자가 근로복지공단으로부터 전원요양 승인을 받기 전에 산재보험 의료기관을 옮긴 경우 전원요양 승인 전에 발생한 비용은 지급받지 못합니다.

   

                                (출처: 『산재·고용보험 실무편람』, 근로복지공단)

※ 병행진료
근로복지공단은 산재근로자가 다음의 어느 하나에 해당하면 서로 다른 2개의 산재보험 의료기관에서 병행진료를 하게 할 수 있습니다. 이 경우 5. 및 6.에 해당하면 자문의사의 자문 또는 자문의사회의의 심의를 거쳐 병행진료 여부를 결정하여야 합니다(「요양업무처리규정」 제17조제1항).
1. 요양 중인 산재보험 의료기관에 치과, 안과, 이비인후과, 비뇨기과, 정신건강의학과, 피부과, 신경과, 흉부외과, 내과, 마취통증의학과가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 통원 진료가 필요한 경우
2. 수술 후 상병상태를 확인하기 위해 수술을 한 산재보험 의료기관에 통원 진료가 필요한 경우(자문의사의 자문 생략 가능)
3. 진폐증으로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 폐암진료를 위해 「산업재해보상보험법」 제43조제1항제2호에 따른 상급종합병원에서 요양이 필요한 경우
4. 진폐증으로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 수술이 필요한 합병증 또는 속발증이 발생하였으나 해당 산재보험 의료기관에서 수술이 불가능한 경우
5. 진폐증으로 요양급여를 받고 있는 산재근로자가 진폐증 요양급여 지급대상 합병증 또는 속발증이 발생할 우려가 있거나 그 이외의 질병이 발생한 경우로서 상급 의료기관에서 진료할 특별한 사유가 있다고 해당 산재보험 의료기관에서 인정하는 경우
6. 요양 중 산재보험 의료기관에 자기공명영상진단(MRI), 전산화단층촬영장치(CT), 본스캔 검사 및 근전도 검사를 위한 검사장비가 없어 다른 산재보험 의료기관에서 검사가 필요한 경우
7. 산재근로자가 요양을 하고 있는 산재보험 의료기관이 「응급의료에 관한 법률」에 따른 응급의료기관으로 지정되어 있지 않아 요양 중 다른 산재보험 의료기관에서 응급처치를 한 경우
8. 인접한 장소(같은 건물이나 일정한 구역을 말함)에서 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관이 서로 협의하여 진료체계를 이루고 있는 경우 산재근로자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사유로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시진료가 필요한 경우
√ 한의과 산재보험 의료기관에서 요양을 하고 있는 산재근로자가 약제의 투여 등으로 의과 산재보험 의료기관에서 통원진료가 필요한 경우
√ 통원요양 중인 산재근로자가 서로 다른 상병으로 의과 산재보험 의료기관과 한의과 산재보험 의료기관에서 동시에 통원진료가 필요한 경우
9. 해당 산재근로자가 수술 등 상병의 치료를 목적으로 다른 산재보험 의료기관(상급종합병원으로 한정)으로 전원요양을 하기 위해 미리 전원요양을 하려는 그 산재보험 의료기관에서 수술 등을 위한 검사가 필요하여 통원진료를 받는 경우
10. 산재근로자가 규제「산업재해보상보험법」 제43조제1항제1호에 해당하는 의료기관 또는 「산재보험 의료기관 관리 규정」(근로복지공단 규정 제1074호, 2018. 5. 17. 발령, 2018. 6. 1. 시행) 제6조제2항에 따라 이사장이 정한 재활치료전문 산재보험 의료기관에서 전문적인 재활치료의 필요성을 판단하기 위하여 전원요양 전에 통원진료를 받는 경우
11. 뇌혈관질환으로 업무상 재해로 인정받은 산재근로자가 규제「의료법」 제3조제3항에 따른 종합병원 이상에서 수술을 하지 않고 전원을 한 후 계속적인 약물치료 등 경과관찰이 필요한 경우
12. 현재 요양 중인 산재보험 의료기관에서 시설 및 전문 인력이 없고 통원요양으로 수술 및 처치가 가능한 경우
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  • 이 정보는 2018년 10월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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