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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 요양급여의 신청 및 지급
요양급여를 받으려는 자는 요양급여신청서에 초진소견서, 재해발생 경위에 대한 보험가입자(사업주)의 확인을 적은 서류를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다.

근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다.

근로복지공단은 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다.
요양급여의 신청 및 지급 절차도 주소복사 즐겨찾기에추가
요양급여의 신청 등 주소복사 즐겨찾기에추가
요양급여의 신청
요양급여(산재보험 의료기관에서의 요양)를 받으려는 사람은 요양급여신청서에 요양급여신청소견서를 첨부하여 근로복지공단에 요양급여의 신청을 해야 합니다[규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 전단, 「요양업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1404호, 2023. 12. 4. 발령·시행) 제7조제1항, 별지 제2호서식 및 제3호서식].
이 경우 신청 대상이 되는 상병이 뇌혈관·심장질병이면 업무상질병 전문소견서(뇌심혈관계질병), 허리부위 및 어깨부위 근골격계질병이면 업무상질병 전문소견서(근골격계질병)를 첨부하게 할 수 있습니다(「요양업무처리규정」 제7조제1항 단서, 별지 제3호의2 서식 및 제3호의3 서식)
※ 요양급여 신청은 근로복지공단에 직접 신청하는 외에 근로복지공단의 『고용·산재보험 토탈서비스』를 통해 인터넷으로도 신청할 수 있습니다.
산재보험 의료기관의 요양급여 신청 대행
근로자를 진료한 산재보험 의료기관은 그 근로자의 재해가 업무상 재해로 판단되면 그 근로자의 동의를 받아 요양급여의 신청을 대행할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제2항).
산재보험 의료기관이 근로자의 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외) 신청을 대행하는 경우에는 해당 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 첨부해야 합니다(규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제1항).
※ 산재보험 의료기관이 요양급여신청서에 요양급여 신청 대행에 대한 근로자의 서명이나 날인을 받으면 근로자가 요양급여의 신청 대행에 동의하였음을 확인할 수 있는 서류를 별도로 제출하지 않아도 됩니다(「요양업무처리규정」 제7조제2항).
보험가입자에 대한 요양급여 신청 사실의 통지
요양급여 신청을 받은 공단은 그 사실을 해당 근로자가 소속된 보험가입자에게 알려야 합니다. 이 경우 보험가입자는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 공단에 그 요양급여 신청에 대한 의견을 제출할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제2항).
공단은 위에 따라 제출된 보험가입자의 의견이 요양급여의 신청 내용과 다를 때에는 그 내용을 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함)에게 알려야 합니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 규제「산업재해보상보험법 시행규칙」 제20조제3항).
요양급여 청구권의 소멸시효
소멸시효 기간
요양급여 청구권은 요양을 받은 날의 다음날부터 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸합니다(「산업재해보상보험법」 제112조제1항제1호).
소멸시효 중단
요양급여 청구권의 소멸시효는 요양급여 수급권자의 요양급여 신청(요양비 청구 포함)으로 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단).
따라서 요양급여 신청이 있는 경우 요양급여를 신청한 날부터 역산하여 3년을 넘는 부분에 대한 요양급여 청구권은 소멸시효가 완성되나, 3년 이내의 부분 및 장래 발생할 부분에 대한 요양급여 청구권은 요양급여 신청으로 인해 시효 진행이 중단됩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 전단, 대법원 1989. 11. 14. 선고 89누2318판결).
요양급여 청구권의 소멸시효를 중단시킨 요양급여 신청이 업무상 재해 여부의 판단이 필요한 최초의 청구인 경우에는 그 요양급여 청구로 인한 시효중단의 효력은 다른 보험급여에도 미칩니다(「산업재해보상보험법」 제113조 후단).
요양급여 지급 결정 주소복사 즐겨찾기에추가
요양급여 지급 결정 기간
근로복지공단이 요양급여의 신청을 받으면 그 신청을 받은 날부터 7일 이내에 요양급여를 지급할지를 결정하여 신청인(산재보험 의료기관이 요양급여의 신청을 대행한 경우에는 산재보험 의료기관을 포함함) 및 보험가입자(사업주)에게 알려야 합니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제1항).
위에 따른 처리기간 7일에는 다음의 기간은 산입하지 않습니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제2항).
업무상질병판정위원회의 심의에 걸리는 기간
사업장 및 산재보험 의료기관에 대한 조사에 걸리는 기간
보험급여를 받은 자 또는 받으려는 자가 근로복지공단의 진찰요구에 따라 산재보험 의료기관에서 진찰을 받는데 걸리는 기간
요양급여 신청과 관련된 서류의 보완에 걸리는 기간
근로복지공단이 보험가입자(사업주)에게 근로자의 요양급여 신청을 통지하는데 걸리는 시간 및 근로복지공단의 통지를 받은 보험가입자(사업주)가 근로자의 요양급여 신청에 대해 근로복지공단에 의견 청취에 걸리는 기간
업무상 재해의 인정 여부를 판단하기 위한 역학조사나 그 밖에 필요한 조사에 걸리는 기간
요양급여 범위 여부의 확인 등
요양급여를 받은 사람은 자신이 부담한 비용이 요양급여의 범위에서 제외되는 비용인지 여부에 대해 근로복지공단에 확인을 요청할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제1항).
확인 요청을 받은 근로복지공단은 그 결과를 요청한 사람에게 알려야 하고, 확인을 요청한 비용이 요양급여 범위에 해당하는 비용으로 확인되면 그 내용을 산재보험 의료기관에 알려야 합니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제2항).
통보받은 산재보험 의료기관은 받아야 할 금액보다 더 많이 징수한 금액("과다본인부담금"이라 함)을 지체 없이 확인을 요청한 사람에게 지급해야 합니다. 다만, 근로복지공단은 해당 산재보험 의료기관이 과다본인부담금을 지급하지 않으면 해당 산재보험 의료기관에 지금할 진료비에서 과다본인무담을 공제하여 확인을 요청한 사람에게 지급할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제41조의2제3항).
요양급여 결정에 관한 자문
근로복지공단은 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 자문의사에게 자문하거나 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제21조제3항).
“자문의사”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업에 필요한 의학적 자문을 하기 위해 위촉하거나 임명한 의사·치과의사 또는 한의사(근로복지공단의 직원인 의사·치과의사 또는 한의사를 포함함)를 말합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제42조제1항).
“자문의사회의”란 근로복지공단이 업무상 재해에 따른 보험급여·진료비 또는 약제비 등의 지급 결정이나 그 밖에 보험사업과 관련된 의학적 판단이 필요한 사항에 대해 체계적으로 자문하기 위해 두는 근로복지공단 소속 기관을 말합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제43조제1항).
업무상 질병에 관한 자문
근로복지공단이나 업무상질병판정위원회는 업무상 질병 여부를 결정할 때 그 질병과 유해·위험요인 사이의 인과관계 등에 대한 자문이 필요한 경우 다음의 기관에 자문할 수 있습니다(규제「산업재해보상보험법」 제41조제1항 후단 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제22조).
그 밖에 업무상 질병 여부를 판단할 수 있는 기관
요양급여의 지급 주소복사 즐겨찾기에추가
산재보험 의료기관에서의 요양
근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여(재요양을 포함함)를 지급하기로 결정한 경우에는 그 근로자를 산재보험 의료기관에서 요양하게 해야 합니다(규제「산업재해보상보험법」 제40조제2항 본문 및 「요양업무처리규정」 제3조제1항 전단).
근로복지공단이 근로자에 대해 요양급여를 지급하기로 결정한 경우 그 근로자가 산재보험 의료기관이 아닌 다른 의료기관에서 요양을 하고 있으면 산재보험 의료기관으로 옮겨서 요양을 하도록 통보해야 합니다(「요양업무처리규정」 제3조제1항 후단).
※ "산재보험 의료기관"이란 ① 근로복지공단에 두는 의료기관, ② 규제「의료법」 제3조의4에 따른 상급종합병원, ③ 「의료법」 제3조에 따른 의료기관과 「지역보건법」 제10조에 따른 보건소(「지역보건법」 제12조에 따른 보건의료원 포함) 중 근로복지공단이 지정한 의료기관 또는 보건소를 말합니다(규제「산업재해보상보험법」 제43조제1항).
※ 산재보험 의료기관에 대한 자세한 사항은 『근로복지공단』에서 확인할 수 있습니다.
건강보험의 우선 적용
요양급여의 신청을 한 사람은 근로복지공단이 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 규제「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여 또는 「의료급여법」 제7조에 따른 의료급여를 받을 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제42조제1항).
위에 따라 건강보험 요양급여 등을 받은 사람이 규제「국민건강보험법」 제44조 또는 「의료급여법」 제10조에 따른 본인 일부 부담금을 산재보험 의료기관에 납부한 후에 「산업재해보상보험법」에 따른 요양급여 수급권자로 결정된 경우에는 그 납부한 본인 일부 부담금 중 요양급여에 해당하는 금액을 근로복지공단에 청구할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제42조제2항).
퇴직으로 인한 요양급여 수급권의 소멸 불가능
요양급여를 받은 권리는 근로자가 퇴직해도 소멸되지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제88조제1항).
요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여 등의 지급 제한 및 부당이득 징수 주소복사 즐겨찾기에추가
요양지시 위반 등으로 인한 휴업급여, 상병급여 지급 제한
요양 중인 근로자가 정당한 사유 없이 요양에 관한 지시를 위반하여 부상·질병 또는 장해 상태를 악화시키거나 치유를 방해한 경우 보험급여의 지급을 제한하기로 결정한 날 이후에 지급사유가 발생하는 휴업급여 또는 상병보상연금의 20일분(지급사유가 발생한 기간이 20일 미만이면 그 기간 해당 분)에 상당하는 금액을 지급하지 않습니다(규제「산업재해보상보험법」 제83조제1항·제3항 및 규제「산업재해보상보험법 시행령」 제78조제1항).
부당이득 징수
거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 요양급여를 받은 사람은 그 금액의 2배에 해당하는 금액을 징수받습니다(규제「산업재해보상보험법」 제84조제1항 전단).
부당수급자 명단 공개
공단은 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여, 진료비, 약제비를 지급받은 부정수급자로서 매년 직전 연도부터 과거 3년간 다음의 어느 하나에 해당하는 자의 명단을 공개할 수 있습니다. 이 경우 연대책임자의 명단을 함께 공개할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제84조의2제1항).
1. 부정수급 횟수가 2회 이상이고 부정수급액의 합계가 1억원 이상인 자
2. 1회의 부정수급액이 2억원 이상인 자
이 정보는 2024년 2월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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  • 구체적인 법령에 대한 질의는 담당기관이나 국민신문고에 문의하시기 바랍니다.
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