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산업재해보상보험Ⅱ(보험급여)

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 진폐 판정
진폐판정은 [요양급여 또는 진폐보상연금의 청구 → 진폐진단 의뢰 → 진폐진단 실시 → 진폐진단 결과 통보 → 진폐심사위원회의 심사 → 진폐판정 → 보험급여의 결정]의 순서로 진행됩니다.

진폐에 걸렸는지와 진폐증의 진행 정도는 흉부 엑스선(X-ray) 사진을 판독하여 결정하며, 진폐증의 병형 정밀분류 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 큰음영 ABC는 제4형으로 합니다.
진폐진단 의뢰 주소복사 즐겨찾기에추가
진폐진단 의뢰
근로자가 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구하면 근로복지공단은 건강진단기관에 진폐판정에 필요한 진단을 의뢰해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제1항).
근로복지공단은 요양급여 청구 또는 진폐보상연금 청구를 받으면 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구한 사람에게 진단일자, 건강진단기관 등을 정하여 알려주어야 합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제34조제1항).
진폐진단 실시 주소복사 즐겨찾기에추가
진폐진단 실시
건강진단기관이 진폐에 대한 진단을 의뢰받으면 다음의 검사를 실시해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제2항, 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제34조제2항 및 규제「진폐의 예방과 진폐근로자의 보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제11조제4호 및 제13조제1항제2호).
흉부 방사선 직접 촬영
폐기능검사, 폐결핵검사, 폐결핵 외의 합병증에 관한 검사 및 그 밖에 진폐관리구분판정을 위해 필요한 검사항목
건강진단기관은 위의 검사를 실시한 결과 심폐기능의 정도 등을 정확히 판정하기 곤란하다고 판단될 경우 6개월의 범위에서 진폐에 대한 진단을 연기할 수 있습니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제2항 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제34조제3항).
진폐진단 수당
진폐진단을 받는 근로자에게는 1일당 50,000원을 진폐진단 수당으로 지급할 수 있습니다[「산업재해보상보험법」 제91조의6제5항 본문 및 「진단수당」(고용노동부 고시 제2010-23호, 2010. 11. 23. 발령, 2010. 11. 21. 시행)].
※ 다만, 장해보상연금 또는 진폐보상연금을 받고 있는 사람에게는 진폐진단 수당을 지급하지 않습니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제5항 단서).
진폐진단 결과 제출  주소복사 즐겨찾기에추가
진폐진단 결과 제출
건강진단기관은 진폐진단이 끝난 날부터 5일 이내에 다음의 서류를 첨부하여 그 진단결과를 근로복지공단에 제출해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제2항 및 「산업재해보상보험법 시행규칙」 제35조제1항).
진폐건강진단 소견서
흉부 방사선영상 및 심폐기능검사 결과지
그 밖에 근로복지공단에서 진폐판정에 필요한 것으로 요구한 자료
정기·임시 및 이직자 건강진단을 받은 근로자가 진폐 소견이 있는 경우
근로자가 정기·임시 및 이직자 건강진단을 받은 결과 진폐의 소견이 있어서 건강진단기관이 해당 근로자의 흉부 엑스선 사진 등을 고용노동부장관에게 제출한 경우에는 요양급여 또는 진폐보상연금을 청구하고 진폐진단 결과를 제출한 것으로 봅니다(「산업재해보상보험법」 제91조의6제3항).
진폐심사회의의 심사  주소복사 즐겨찾기에추가
진폐심사회의의 심사
진폐심사위원회는 진폐진단 결과에 대해 진폐병형 및 합병증 등을 심사합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의7제1항).
진폐판정  주소복사 즐겨찾기에추가
진폐판정
근로복지공단은 진폐진단 결과를 받으면 진폐심사회의의 심사를 거쳐 해당 근로자의 진폐병형, 합병증의 유무 및 종류, 심폐기능의 정도 등을 판정(이하 “진폐판정”이라 함)해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의8제1항 전단).
진폐판정 기준
진폐병형의 판정기준과 심폐기능 정도의 판정기준은 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법」 제91조의8제1항 후단, 「산업재해보상보험법 시행령」 제83조의2제1항 및 별표 11의2).
진폐병형의 판정기준
진폐에 걸렸는지와 진폐의 진행 정도는 흉부 단순방사선영상을 판독하여 결정합니다.
흉부 단순방사선영상에 따른 진폐의 병형 분류는 국제노동기구(ILO)의 진폐 방사선영상 국제분류법(2000년)에서 규정하는 완전분류(complete classification)에 따릅니다.
진폐의 병형 0/1은 의증으로, 1/0, 1/1, 1/2는 제1형으로, 2/1, 2/2, 2/3은 제2형으로, 3/2, 3/3, 3/+는 제3형으로, 큰음영 ABC는 제4형으로 하며, 그 판정 기준은 다음과 같습니다.
<진폐병형의 판정 기준>
진폐병형의 판정 기준

병형

흉부 단순방사선영상

의증

0/1

양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 작은음영의 밀도가 제1형의 하한보다 낮은 경우

제1형

1/0

1/1

1/2

양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 작은음영이 조금 있고, 큰음영이 없다고 인정되는 경우

제2형

2/1

2/2

2/3

양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 작은음영이 많이 있고, 큰음영이 없다고 인정되는 경우

제3형

3/2

3/3

3/+

양쪽 폐에 원형 또는 불규칙한 작은음영이 매우 많이 있고, 큰음영이 없다고 인정되는 경우

제4형

A

B

C

큰음영이 있다고 인정되는 경우
심폐기능 정도의 판정기준
고도 장해(F3)
√ 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 미만인 경우(일초량인 경우는 노력성폐활량의 70% 미만이어야 함)
중등도 장해(F2)
√ 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 45% 이상, 55% 미만인 경우
경도 장해(F1)
√ 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 55% 이상, 70% 미만인 경우
경미한 장해(F1/2)
√ 폐기능검사에서 노력성폐활량(FVC) 또는 일초량(FEV1)이 정상 예측치의 70% 이상, 80% 미만인 경우
보험급여 지급 결정 주소복사 즐겨찾기에추가
보험급여 지급 결정
근로복지공단은 진폐판정 결과에 따라 요양급여의 지급 여부, 진폐장해등급과 그에 따른 진폐보상연금의 지급 여부 등을 결정해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의8제2항).
합병증 등에 따른 요양대상 인정기준
합병증 등에 따른 요양대상 인정기준은 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제83조의2제1항 및 별표 11의2).
진폐병형이 제1형 이상인 경우로서 다음의 어느 하나에 해당되는 경우
√ 진폐의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염(가슴막염), 기관지염, 기관지확장증, 공기가슴증, 폐기종(폐공기증, 심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당), 폐성심, 비정형(非定型) 미코박테리아 감염으로 확인된 경우
√ 진폐로 인해 고도의 심폐기능장해(F3)로 확인된 경우
√ 진폐의 병형이 제4형이고 큰음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 위쪽 2분의 1을 넘는 경우
√ 광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐근로자에서 원발성(原發性) 폐암이 발생한 경우
진폐의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우(「산업재해보상보험법」 제36조의 보험급여 중 요양급여 및 간병급여만 해당함)
진폐장해 등급 기준
진폐장해등급 기준은 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제83조의2제1항 및 별표 11의2).
<진폐장해등급 기준>
진폐장해등급 기준

진폐장해등급

구 분

제1급

진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 고도 장해가 남은 사람

제3급

진폐의 병형이 제1형 이상이면서 동시에 심폐기능에 중등도 장해가 남은 사람

제5급

진폐의 병형이 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람

제7급

진폐의 병형이 제1형, 제2형 또는 제3형이면서 동시에 심폐기능에 경도 장해가 남은 사람

제9급

진폐의 병형이 제3형 또는 제4형이면서 동시에 심폐기능에 경미한 장해가 남은 사람

제11급

진폐의 병형이 제1형 또는 제2형이면서 동시에 심폐기능에 경미한장해가 남은 사람, 진폐의 병형이 제2형, 제3형 또는 제4형인 사람

제13급

진폐의 병형이 제1형인 사람
폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준
근로복지공단은 합병증 등으로 심폐기능의 정도를 판정하기 곤란한 진폐근로자에 대해서는 위의 진폐장해등급 기준에도 불구하고 진폐병형을 고려하여 진폐장해등급을 결정해야 합니다(「산업재해보상보험법」 제91조의8제3항).
심폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준은 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제83조의2제2항 및 별표 11의3).
<심폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준>
심폐기능정도 판정이 곤란한 진폐근로자의 진폐장해등급 기준

진폐장해등급

구 분

제5급

진폐의 병형이 제4형이면서 B 또는 C에 해당하는 사람

제7급

진폐의 병형이 제3형이거나 제4형이면서 A에 해당하는 사람

제11급

진폐의 병형이 제2형인 사람

제13급

진폐의 병형이 제1형인 사람
이 정보는 2024년 2월 15일 기준으로 작성된 것입니다.
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